« terug naar vorige pagina Inschrijfformulier nieuwe patiënten Let op: Houdt uw ID, rijbewijs (NL), paspoort, uittreksel BRP of vreemdelingendocument bij de hand voor uw BSN en documentnummer! U dient zich uit te schrijven bij uw vorige huisarts! Wilt u uw actuele medicatieoverzicht aan ons doorgeven! Datum van inschrijving*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 UW GEGEVENS* Dhr.Mw. Aanhef Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Burgerservicenummer (BSN)*Uw BSN staat op uw paspoort, rijbewijs en identiteitskaart. Kies van welk soort document u het nummer op wil geven*RijbewijsPaspoortIdentiteitskaartUittreksel BRP (basisregistratie personen)VreemdelingendocumentRijbewijsnummer*U hoeft uw rijbewijs niet te uploaden, alleen een nummer voldoet. Paspoortnummer*Uw hoeft uw paspoort niet te uploaden, alleen een nummer voldoet. Het nummer bestaat uit een combinatie van cijfers en letters. De letter 'O' komt in de documentnummers nooit voor.Identiteitskaartnummer*Uw hoeft uw identiteitskaart niet te uploaden, alleen een nummer voldoet. Het nummer bestaat uit een combinatie van cijfers en letters. De letter 'O' komt in de documentnummers nooit voor.Uittreksel BRP*U hoeft uw uittreksel BRP niet te uploaden, alleen een nummer voldoet. Vreemdelingendocument*U hoeft uw vreemdelingendocument niet te uploaden, alleen een nummer voldoet. Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Geboorteland*Plaats*Godsdienst / GeloofAdres* Straat + huisnummer Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land Your home address in the Netherlands.Telefoon*Wij gebruiken uw mobiele nummer om een herinnering-sms te sturen wanneer u een afspraak heeft bij uw zorgverlener. Wanneer u hier geen gebruik van wenst te maken kunt u dit aangeven bij de doktersassistente bij uw eerstvolgende bezoek.E-mailadres* Uw emailadres zullen wij gebruiken om mededelingen ect. te doen over de praktijk. Denk hierbij aan nieuwsbrieven en oproepen t.b.v. Covid-19, griep- en pneumokokken vaccinatie. Huisartsenpraktijk Warande zal uw emailadres zonder uw goedkeuring nooit aan derden verstrekken. Wanneer u geen nieuwsbrief meer wens te ontvangen kunt u zich hiervoor eenvoudig afmelden. Wanneer u zich afmeld bestaat wel de kans dat u belangrijke mededelingen vanuit uw huisartsenpraktijk mist. Zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer APOTHEEKVul naam van uw nieuwe apotheek in*Veranderd u van apotheek omdat u van buiten Lelystad komt, of een apotheek in de buurt van de praktijk wilt hebben vul dan de naam in van uw nieuwe apotheek. Wij werken op i.c.t. gebied samen met apotheek Warande (Ranonkellaan 3, tegenover de praktijk) en apotheek 't Hart. Uw zorgverlening verbeterd als bepaalde informatie tussen uw huisarts en apotheek wordt gedeeld. Het gaat om uw NAW-gegevens, telefoonnummer, emailadres, verzekeringsgegevens, bloedwaarden en medicijngebruik. Let op! Alles wat u met uw huisarts bespreekt wordt niet gedeeld. Het gaat alleen over het medicatiedossier: het recept van de huisarts en de verstrekking door de apotheek. De bloedwaarden heeft de apotheker nodig om uw medicatiegebruik goed te bewaken. Mocht u hierover vragen hebben neem dan contact op met bovengenoemde apotheken of uw huisartsenpraktijk. WIE WAS UW VORIGE HUISARTS?Naam vorige huisarts*Adres Straat + huisnummer Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land GEZINS-/WOONVERBANDWat was uw gezins- of woonsituatie?*AlleenwonendSamenwonendGehuwdGescheidenWeduwe/weduwnaarNaam Partner Voornaam Achternaam Naam Partner Voornaam Achternaam Geboortedatum PartnerDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geboortedatum PartnerDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Gescheiden sindsDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Weduwe / Weduwnaar sindsDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 WERK/STUDIEGeef u werksituatie of studie aanIk heb werkIk ben werkeloosIk ben arbeidsongeschiktIk studeerBeroepWerkgeverWerkeloos sindsDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Mijn beroep wasUitkeringJaNeeArbeidsongeschikt sindsDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Mijn beroep wasStudierichting GEZONDHEID EN ZIEKTENHeeft u ooit klachten (gehad) van:* Geen klachten Diabetes type 1 Diabetes type 2 Longziekten (astma, chronische bronchitis, Cara, tbc) Hoge bloeddruk Hart- of vaatziekten Verhoogd cholesterol Overspanning Depressie of angsten Eetstoornis Lever- of darmziekten Aanhoudende gewrichtsklachten Geslachtsziekten (SOA) Schildklierziekten Andere ernstige ziekten, namelijk: (Meerdere keuzes mogelijk)Naam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsNaam huisartsInsulineafhankelijkJaNeeBent u op dit moment onder behandeling van een specialist?*NeeJaSpecialismeNaam artsZiekteBent u onder behandeling bij nog een 2e specialist?* Nee Ja SpecialismeNaam artsZiekteGebruikt u geneesmiddelen?NeeJaWelke geneesmiddelen gebruikt u? Bent u overgevoelig (allergisch) voor: Geneesmiddelen Bepaald eten of drinken Andere stoffen (Meerdere keuzes mogelijk)Vul geneesmiddel inVul eten of drinken inVul andere stoffen in Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie (griepprik) gehad?JaNeeWat was de reden van de griepprik? Heeft u weleens een groot ongeluk gehad of een operatie of ingreep ondergaan? Groot ongeluk Ingrepen Operaties Opname in ziekenhuis (Meerdere keuzes mogelijk)Vul ongeluk inVul ingrepen inVul operaties inVul opname in Rookt u?NeeJaNiet meerAantal sigaretten per dagGerookt van:(Vul een jaartal in)Gerookt tot:(Vul een jaartal in) Drinkt u alcohol?NeeJaAantal glazen per dagAantal glazen per week Gebruikt u drugs?NeeJaWelke drugs gebruikt u? Is uw bloeddruk ooit gemeten?JaNeeIn welk jaar is uw bloeddruk gemeten?Wat was de uitslag? Is er bij u ooit een aidstest gedaan?JaNeeIn welk jaar heeft u een aidstest gedaan?Wat was de uitslag? Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?JaNee ZIEKTE IN DE FAMILIE Welke ziekten komen in de familie voor? Suikerziekte Hoge bloeddruk Hart- en vaatziekten Verhoogd cholesterol Beroerte of hersenbloeding Astma, CARA Nierziekten Psychische ziekten Kanker (Meerdere keuzes mogelijk)Bij welke familieleden komt er suikerziekte voor?Bij welke familieleden komt er hoge bloeddruk voor?Bij welke familieleden komt er Hart- en vaatziekten voor?Bij welke familieleden komt er verhoogd cholesterol voor?Bij welke familieleden komt er een beroerte of hersenbloeding voor?Bij welke familieleden komt er astma, CARA voor?Bij welke familieleden komt er nierziekte voor?Bij welke familieleden komen er psychische ziekten voor?Bij welke familieleden komt er kanker voor?Welke soorten kanker komen er voor? VOOR VROUWEN (alleen in te vullen door vrouwen) Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?NeeJaIn welk jaar is het uitstrijkje gemaakt?Wat was de uitslag van het uitstrijkje?Is het uitstrijkje gemaakt in verband met het bevolkingsonderzoek?JaNee Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?JaNeeIn welk jaar is er een mammografie gemaakt?Wat was de uitslag van de mammografie?Is de mammografie gemaakt in verband met het bevolkingsonderzoek?JaNee Uw gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden zoals in de wet bescherming persoonsgegevens is voorgeschreven. Meer informatie hoe wij dit doen vindt u hier. Door het invullen van de datum, uw naam en het opsturen van dit formulier geeft u aan dat u op de hoogte bent met bovenstaand. Datum ondertekeningDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Naam Voornaam Achternaam Met het invullen van de datum van ondertekening , uw naam en het verzenden van het formulier machtigt u huisartsenpraktijk Warande uw oude huisarts/gezondheidscentrum te informeren over uw inschrijving bij onze praktijk en gaat u akkoord dat wij uw zorgdossier opvragen bij uw oude huisarts/zorgcentrum. Zodra u de ontvangstbevestiging van uw inschrijfformulier heeft ontvangen wordt u ingeschreven * als patiënt. Tevens melden we u aan bij Mijngezondheid.net. Wenst u gebruik te maken van Mijngezondheid.net dan dient u dit zelf te activeren. Meer informatie over Mijngezondheid.net op onze website. * Mits u voldoet aan de criteria zoals vermeld op de website van Huisartsenpraktijk Warande. KINDEREN Als u kinderen heeft tot 16 jaar die onder uw gezag staan kunt u onderstaande invullen voor zover gewenst en van toepassing is. Geeft het aantal minderjarige kinderen aanNiet van toepassing1 kind2 kinderen3 kinderen4 kinderenNaam kind 1 Voornaam Achternaam Geboortedatum kind 1Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Burgerservicenummer (BSN) kind 1Uw BSN staat op uw paspoort, rijbewijs en identiteitskaart. Verzekering/nummer kind 1Paspoortnummer of identiteitskaartnummer kind 1Uw hoeft uw paspoort of identiteitskaart niet te uploaden, alleen een nummer voldoet. Het nummer bestaat uit een combinatie van cijfers en letters. De letter 'O' komt in de documentnummers nooit voor. Naam kind 2 Voornaam Achternaam Geboortedatum kind 2Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Burgerservicenummer (BSN) kind 2Uw BSN staat op uw paspoort, rijbewijs en identiteitskaart. Verzekering/nummer kind 2Paspoortnummer of identiteitskaartnummer kind 2Uw hoeft uw paspoort of identiteitskaart niet te uploaden, alleen een nummer voldoet. Het nummer bestaat uit een combinatie van cijfers en letters. De letter 'O' komt in de documentnummers nooit voor. Naam kind 3 Voornaam Achternaam Geboortedatum kind 3Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Burgerservicenummer (BSN) kind 3Uw BSN staat op uw paspoort, rijbewijs en identiteitskaart. Verzekering/nummer kind 3Paspoortnummer of identiteitskaartnummer kind 3Uw hoeft uw paspoort of identiteitskaart niet te uploaden, alleen een nummer voldoet. Het nummer bestaat uit een combinatie van cijfers en letters. De letter 'O' komt in de documentnummers nooit voor. Naam kind 4 Voornaam Achternaam Geboortedatum kind 4Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Paspoortnummer of identiteitskaartnummer kind 4Uw hoeft uw paspoort of identiteitskaart niet te uploaden, alleen een nummer voldoet. Het nummer bestaat uit een combinatie van cijfers en letters. De letter 'O' komt in de documentnummers nooit voor.Verzekering/nummer kind 4Burgerservicenummer (BSN) kind 4Uw BSN staat op uw paspoort, rijbewijs en identiteitskaart. Zijn er nog familie/woonverband leden waarvan wij bovenstaande gegevens nog niet hebben ontvangen? Download dan via www.huisartsenpraktijkmangard.nl voor elk een blanco formulier en vul het opnieuw in. Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt dat ouders of verzorgers schriftelijk toestemming geven met dit formulier én dat kinderen ook zelf een formulier moeten invullen. Kinderen vanaf 16 jaar vullen alleen een eigen formulier in. Zij hebben uw toestemming niet nodig. TOESTEMMINGSFORMULIER LSP Ik ga akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere Zorgaanbieders via het LSP, de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij. Ook ga ik akkoord met het aanmelden van mijn gegevens in de verwijsindex, zoals in de Informatie brochure beschreven. Voor meer informatie kunt u kijken op www.vzvz.nl, onze website, of u kunt een folder vragen aan de balie. Akkoord LSP*JaNee, ik ga niet akkoordDatum ondertekening akkoord LSPDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Naam Voornaam Achternaam VERZOEK AAN DEELNAME QUALIVIEW Door ondertekening onderaan deze pagina verleent u onze huisartspraktijk toestemming om vermelde gegevens aan Qualiview te sturen. Meer informatie over Qualiview vindt u op onze website. Ook verleent u Qualiview, namens Qualizorg B.V., toestemming deze gegevens te verwerken en u vervolgens te benaderen voor het onderzoek. Wij hopen dat u meedoet zodat wij onze dienstverlening kunnen verbeteren! Bij voorbaat heel hartelijk dank. Met vriendelijke groet, Het team van praktijk Warande Ik heb kennisgenomen van de inhoud van het onderzoek naar mijn ervaringen met de ontvangen huisartsenzorg. Hierbij geef ik toestemming voor toezending van bovenvermelde persoonsgegevens door uw praktijk aan Qualizorg B.V. en het gebruik van mijn e-mailadres en de persoonsgegevens door Qualiview, onder meer voor het ontvangen van een uitnodiging voor dit onderzoek en de genoemde onderzoeksdoeleinden. E-mailadres Naam Voornaam Achternaam DatumDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
